今天下午，在“推動長三角醫保一體化發展論壇”，上海市政府副秘書長顧洪輝作了“長三角地區醫保一體化發展的總體目標與工作進展”的主旨演講。

去年在三省一市醫保部門的積極努力下，長三角地區異地就醫門診費用直接結算試點于9月推出。2019年4月18日，又召開了長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算工作推進會。“這項工作切口雖小，意義重大，落實了國家戰略，順應了民意，順應了群眾對美好生活的需求，推進長三角一體化發展國家戰略成果讓人民共享。” 顧洪輝說。

長三角異地就醫門診直接結算是現實需求

長三角異地就醫門診費用直接結算試點是服務國家戰略的重要抓手。顧洪輝說，以試點為突破，推動長三角地區醫保一體化發展，是落實習近平總書記重要指示精神的重要抓手。醫保是重要的公共服務和民生工程，與2017年推進的住院異地結算相比，門診異地結算更為復雜、受益面更廣，與長三角群眾關系也更為緊密，老百姓獲得更強。可以說，這是經濟社會發展和民生領域一項重大制度創新，為落實長三角一體化發展戰略率先走出一條路子。

長三角異地就醫門診費用直接結算試點是保障改善民生的重要內容。“隨著人民群眾生活水平提高、交通網絡迅速發展，長三角城市間人員交流及異地工作、生活、旅游越來越頻繁，對醫療有著共同需求。”顧洪輝表示，一方面，上海作為全國醫療高地，門急診服務總量保持高水平，去年全市醫療機構門急診總量2.6億人次、出院總量447.33萬人次，其中外地病人占比分別為14.17%、29.25%。醫療衛生是上海服務品牌亮點，上海三級醫院收治外地就醫患者最多，居患者異地就醫流入地首位，在全國范圍異地就醫流入總人數中占比19.93%。異地來滬就醫人員中超過一半來自蘇、浙、皖。

另一方面，長三角作為上海居民和蘇、浙、皖三省之間最重要的旅游客源地，以及越來越多三省一市居民選擇在長三角各城市之間工作、生活，對異地就醫門診直接結算有著現實的需求。當然從政策設計上，我們設定在需求最迫切的四類重點人員，即異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員，優先納入試點范圍，同時要求當地做好備案。尤其針對異地轉診，有效結合了分級診療要求，既防止醫療資源濫用，又切實讓優質醫療資源用于保障急需必需。

長三角異地就醫門診費用直接結算試點是推動醫保改革發展的重要動力。顧洪輝說，針對跨省異地就醫鏈條長、范圍廣，尤其是破解群眾跨省就醫“跑腿”報銷難、“墊支”負擔重問題，有利于促進醫保數據、流程、財務、管理和服務等多方面的統一規范；通過試點探索，也能為全國范圍異地就醫直接結算提供借鑒。

從燒“一壺水”開始，逐漸讓“一池水”沸騰起來

推進長三角異地就醫門診費用直接結算試點取得了初步成效。經過一年多努力，截至10月底，長三角門診直接結算總量累計達40.38萬人次，涉及醫療總費用8859.08 萬元。隨著覆蓋面不斷擴大，知曉度不斷上升，結算量還將穩步增長。

“這是一項創新性的工作，這是一項涉及全社會公眾利益的工作，這也是一項對醫保部門、醫療機構來說刀刃向內的改革。” 顧洪輝說，三省一市切實統一思想認識，積極審慎有序推進。這當中方法論很重要，我們采取循序漸進、積小勝為大勝的策略，確保了試點順利推進，提前實現了預期目標。

試點總體可劃分為三個階段：第一批試點探索階段（去年9月到今年4月18日推進會前）優先考慮管理基礎較好、醫保門診報銷模式相對接近的“1+8”市級統籌區（“1”即上海，“8”即江蘇南通、鹽城、徐州，浙江省本級、嘉興、寧波，安徽滁州、馬鞍山）開展首批試點，實現平穩起步；第二批試點擴圍階段（4月18日到6月12日推進會前），江蘇、浙江兩省所有市級統籌區全覆蓋納入，安徽具備條件的4個市級統籌區聯網，上海主要醫療機構全部納入；第三批增效階段（6月12日到9月25日總結會前），安徽剩余市級統籌區實現全覆蓋，上海設有門診的公立醫療機構全部納入，實現了一年時間全覆蓋目標。

“過程中我們抓好‘三個度’.” 顧洪輝說。一是覆蓋度。目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯網醫療機構達到3800余家。長三角居民都可以帶著醫保卡實現住院和門診直接結算、實時報銷，為群眾看病就醫真正提供了方便。

二是便捷度。與住院結算相比，異地門診直接結算數量大、頻次高，要求結算響應速度快，還要確保異地結算時醫保基金安全可控。上海牽頭開發了長三角異地門診直接結算信息平臺，采用“就醫地目錄、參保地政策”的異地支付模式，與各城市幾千家醫院信息系統兼容，所有上傳數據有了共同標準。通過三省一市堅持推進互聯互通，讓信息“多跑路”、百姓少跑腿，給患者帶來了更多便利。

三是共享度。從現實意義講，解決了長三角地區異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉診四類重點人員的現實需要和后顧之憂，釋放出一體化發展帶來的“民生紅利”。從長遠看，依托試點，促進長三角人才、要素自由流動，釋放出高質量發展的新動能，匯聚起區域發展整體競爭力。同時，通過異地結算便利化，長三角地區正逐步建立有序的分級診療體系，就醫流向更有序，醫療服務體系更為規范，推動了醫改不斷深化。有媒體評價稱，通過門診直接結算，從燒“一壺水”開始，逐漸讓“一池水”沸騰起來。

顧洪輝說，作為試點探索，工作中還存在一些需要完善的地方，包括：醫療機構范圍還有待進一步擴大，費用清算環節有待進一步簡化；各地醫保目錄和待遇等有待進一步協同，醫療費用不合理增長的防控還有待進一步加強等，這些都有待通過深化試點逐步完善。

在長三角醫保信息共享、經辦一體上下更大功夫

改革創新需要突破現有利益格局，突破制度的藩籬，加強領導最為關鍵。顧洪輝說，開展長三角異地就醫門診費用直接結算試點，是三省一市經過通盤謀劃、審慎考慮、共同決策提出的，三省一市主要領導親自關心、親自推動。三省一市主要領導多次聽取情況匯報，對下一步試點工作提出明確要求。國家醫保局積極指導試點推進，把試點納入國家醫保局2019年異地就醫重點工作。各省政府分管領導積極謀劃、全力抓推進。三省一市人大領導對試點工作始終給予熱情的關心和支持。

省市協同是基礎。顧洪輝表示，一體化首先要思想上有共識、工作中有協同。試點之所以能順利推進，離不開三省一市之間高效協同、緊密配合。江蘇省主動作為，重在抓流程規范、信息系統、定點布局、服務提升，為實現門診多層次醫療待遇直接結算邁出關鍵一步。浙江省結合醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革，強化協同推進、組建省市運維團隊，確保聯網結算順利實施。安徽省形成全省一體的運行管理體制，實現循序漸進、規范便捷、有序就醫。上海市牽頭開發了長三角異地門診直接結算信息平臺，為三省一市之間互聯互通提供了關鍵支撐。

“我們感到，試點涉及老百姓千家萬戶的切身利益，再小也是大事，必須要下繡花功夫。” 顧洪輝說，針對備案及轉診服務這一長三角群眾異地就醫碰到的現實問題，不斷改進經辦服務，讓長三角居民只要在所在地區醫保中心或社區事務中心辦妥異地備案手續，就能在開通異地門診的醫院使用醫保卡直接結算，也可通過“一網通辦”“隨申辦市民云”APP等線上辦理。今年5月，包括“異地就醫備案”在內2項醫保服務事項，納入長三角政務服務“一網通辦”首批開通事項，長三角居民辦理異地就醫登記備案只需提交網上申請，不用來回奔波，符合條件就可即時辦理完成。

顧洪輝說，我們將圍繞醫保一體化發展，堅持問題導向、目標導向、效果導向，在長三角醫保信息共享、經辦一體上下更大功夫，為長三角群眾帶來更多獲得感和幸福感！